Гострий панкреатит

опубліковано 7 квіт. 2017 р., 20:50 Петринич Володимир Володимирович ‎(БДМУ, Чернівці)‎
Гострий панкреатит (ГП) - це гостре запально-некротичне захворювання  підшлункової залози (ПЗ), в основі якого лежить аутоліз тканини залози власними активованими ферментами, із подальшим приєднанням асептичного або мікробного запалення, а також ураженням оточуючих органів та систем позаочеревинної локалізації.

 

ГП відноситься до найтяжчих невідкладних хірургічних захворювань органів черевної порожнини і за частотою звернення займає третє місце після гострого апендициту та гострого холециститу.

В Україні захворюваність на ГП складає від 76 до 102 на 100000 населення. Етіологію гострого панкреатиту встановлюють відповідно до анамнезу захворювання та анамнезу життя хворого (жовнокам'яна хвороба, вживання алкоголю або медичних препаратів, гіперліпідемія, травма, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія в анамнезі), захворювання підшлункової залози у родичів.

Найбільш частими етіологічними причинами ГП є патологія жовчних шляхів і алкоголізм, на частку яких припадає близько 60-80% пацієнтів. Приблизно в 10% хворих виявляються рідкісні чинники захворювання, в 10-20% пацієнтів етіологія залишається невідомою. Основний етіологічний фактор ГП різниться залежно від країни та регіону проживання. В більшості європейських країн частіше зустрічається ГП біліарної етіології, частота якої досягає 45-55%.

Пік захворюваності припадає від 50 до 60 років, жінки хворіють частіше. На відмінну від європейських країн, в Україні, США, Канаді, Фінляндії, Росії та Білорусі основною причиною ГП виступає вживання алкоголю та його сурогатів, досягаючи рівня 45-65%.

Вважається, що регулярне вживання більше 60 г етанолу на добу або більше 160 г одноразово є статистично вірогідними чинниками розвитку алкогольного ГП.

З моменту першого опису ГП (1578 рік, S.Alberti) було проведено безліч експериментальних та клінічних досліджень, однак остаточний механізм розвитку захворювання у людей до цих пір не встановлений.

Патогенез ГП складний, виявленні механізми неоднозначні, а іноді – протирічать один одному.

Центральне місце в сучасному уявленню патогенезу ГП посідає гостре інтрапанкреатичне запалення, яке при тяжких формах захворювання трансформується в синдром системної запальної відповіді (ССЗВ).

Незалежно від основної етіології, природний перебіг ГП можна розділити на три етапи: місцеве асептичне запалення підшлункової залози, ССЗВ і стадію інфекційних ускладнень із синдромом мультиорганої недостатності (МОН). Початок захворювання гострий, характерна клінічна тріада Мондора (біль у підребір’ї, який носить «оперізуючий» характер, здуття черева і багаторазова блювота, яка не приносить полегшення стану).

Наявність ГП підтверджують лабораторними дослідженнями (підвищення амілази крові у два-три рази вище норми) та інструментальними методами (УЗ-дослідження і за показаннями - комп’ютерна томографія).

Згідно останнього міжнародного консенсусу (Маямі, 2012), гострий панкреатит, який не супроводжується панкреонекрозом (ПН), відноситься до легкої важкості (midle), зустрічається в 80-85% хворих, лікується консервативно і не потребує хірургічного втручання. Якщо у хворих із ПН виникає органна недостатність (ОН) і триває до 48 год, захворювання відносять до середньої (moderate) важкості, незалежно від наявності чи відсутності локальних ускладнень. При тривалості ОН понад 48 год і наявності локальних ускладнень, ГП відноситься до важкого ступіню захворювання (severite).

До локальних ускладнень гострого некротичного панкреатиту відносяться: гострі рідинні скупчення, гострі постнекротичні рідинні скупчення, відмежовані вогнища панкреонекрозу і некрозу парапанкреатичної клітковини.

Лікування легкого панкреатиту

проводять в хірургічному відділені, для цього достатньо проведення базисного лікувального комплексу: пероральне харчування після зменшення больового синдрому та зменшення рівня прозапальних маркерів, анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати, спазмолітики, інфузійну терапію для поповнення дефіциту рідини, пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози.

При відсутності ефекту від терапії, яка проводиться протягом 6 годин та появи  хоча б однієї ознаки панкреатиту середнього або важкого ступеню необхідно перевести хворого до відділення інтенсивної терапії і продовжувати лікування з урахуванням важкості ГП, яка визначається наявністю постійної органної недостатності.

У хворих з тяжким перебігом ГНП і підозрою на інфекційні ускладнення емпірично призначають антибіотики широкого спектру дії, які добре проникають у девіталізовані тканини підшлункової залози (переважно карбопенеми). Абсолютним показом до оперативного втручання є інфікований панкреонекроз.

Традиційним підходом до оперативного втручання при інфікованому панкреонекрозі є панкреатонекрсеквестректомія з подальшим закритим (напівзакритим, відкритим) лаважем, плановою релапаротомією або лапаростомією, що супроводжується високою частотою ускладнень і летальності. В останні роки лікувальна тактика при ГНП зазнала значних змін. При лікуванні місцевих ускладнень ГНП, як альтернатива загальноприйнятій, сучасна хірургічна тактика ґрунтується на широкому впровадженні мініінвазивних технологій: пункції та дренування під УЗ/КТ-контролем, методик санації гнійно-некротичних вогнищ з використанням мінідоступів, ендоскопічних методів некрсеквестректомії з внутрішним дренуванням. Мініінвазивні втручання використовуються як самостійний хірургічний метод лікування при панкреатичних абсцесах і інфікованих псевдокістах, або як етап підготовки до некрсеквестректомії (ескалаційний підхід, step-up approach).Профілактика ГП: запобігати прийому алкоголю, особливо при наявності жовчнокам’яної хвороби, своєчасно видаляти жовчний міхур з конкрементами, запобігати надлишковому прийому жирної та білкової їжі.

Матеріал підготував: доцент кафедри анестезіології і реаніматології В.І.Ротар

Інформація на сайті БДМУ

Comments