Ведення дихальної недостатності у неінтубованих пацієнтів. Прон-позиція у пацієнтів, що знаходяться в свідомості.

Дата публікації допису: Apr 10, 2021 10:52:55 AM

У значної частини пацієнтів з коронавирусною інфекцією (COVID-19) розвивається важка дихальна недостатність, їм потрібна штучна вентиляція легень, що найчастіше відповідає критеріям гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). Характеристики цих пацієнтів неоднорідні, і це узгоджується з тим, що відомо про ГРДС. Запальний набряк призводить до різного ступеня колапсу легень, в результаті чого розвивається невідповідність вентиляційно-перфузійних відношень (V / Q), включаючи формування внутрішньолегеневого шунта. Крім того, можливий розвиток мікротромбів легень, що призводить до різних рівнів інфаркту та неефективної вентиляції легень. У пацієнтів в седатованому стані виникають ділянки ателектазу легень, за рахунок чого обсяг доступного для газообміну легень зменшується. Недостатня гіпоксична вазоконстрикція - ще одна особливість ГРДС, що сприяє порушенню вентиляційно-перфузійних відношень, - наводить на думку про наявність у деяких пацієнтів гіпоксемії з відносно збереженою комплаентністю.

Недостатньо доказів для того, щоб рекомендувати положення лежачи на животі у неінтубованих дорослих з тяжкою формою COVID-19. 

Обгрунтування: концепція положення лежачи на животі, запозичена з даних про пацієнтів, які перебувають на ШВЛ, де вентиляція на животі покращує дренаж бронхів, збільшує аерацію базальних відділів легень, зменшуючи ступінь ателектазування, знижує вагу серця та знижує тиск на ліву і праву нижні частки легень. Крім того, прон-позиція гомогенізує транспульмональний тиск, знижує напругу альвеол і зменшує невідповідність вентиляції та перфузії. Неясно, чи спостерігаються аналогічні ефекти у решти, які не перебувають в стані седації, не вентильованих пацієнтів, і чи впливають ці ефекти на важливі для пацієнта результати.

Коментарі: вентиляція легенів і вентиляційно-перфузійні співвідношення у решти, активно самостійно дихаючих пацієнтів і пацієнтів, які перебувають на ШВЛ, не тільки відрізняються, але і є по суті прямо протилежними. При самостійному диханні розвивається субатмосферний тиск у фазі вдиху і повернення до атмосферного в фазі видиху. При ШВЛ, дихальний обсяг забезпечується створенням в дихальних шляхах тиску вище атмосферного, і повернення до атмосферного під час видиху.

Таким чином, при самостійному диханні, в грудній порожнині тиск завжди або нижче, або дорівнює атмосферному. Виняток - форсований видих, кашель і чхання. А при ШВЛ - тиск в дихальних шляхах вище або дорівнює атмосферному. А при використанні РЕЕР - не повертається до атмосферного ніколи.

Джерело: Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU

Crit Care Med. 2021;49(3):e219-e234

Інформацію опублікував Володимир ПЕТРИНИЧ